李仝教授防治乳腺癌放射性皮肤损伤经验(2)

2 分期辨治，内外结合

李教授认为，放射性皮肤损伤根据不同阶段的临床特点可分为放疗前期、放疗期、放疗后期，应注意分期论治。放疗前期患者常因手术、化疗等治疗导致正气虚，善用扶正培本法以期增强机体抗病能力，恢复机体的平衡状态。放疗期针对皮肤损害，重视内治与外治相结合，内治据其演变特点在益气养阴润燥的基础上，兼以疏肝解郁、活血通络。外治法以清热活血、散瘀止痛为法，能“补内治之不及”而“与内治并行”。放疗后期，部分患者燥邪内陷伏于体内，继予补虚清热透解伏邪，联合西医治疗手段。

2.1 放疗前期

乳腺癌本身消耗人体正气[14]。加之手术、化疗等治疗后，正气进一步消耗。因此放疗前期常调补全身，尤其注重调理肝脾肾，同时调节人体阴阳、气血、脏腑、经络功能的平衡稳定，以提升人体正气，增强抗邪能力。扶正常用方剂为玉屏风散、薯蓣丸、四君子汤、八珍汤、柴胡疏肝散等。《医经溯洄集·四气所伤论》中记载：“邪气之传变聚散不常，及正气之虚实不等故也。”虚则使病邪内陷，不宜鼓邪外出。扶正即抗邪，育阴即抑阳，可未病先防。

2.2 放疗期

放射线之燥热邪气致病，侵于皮毛，灼伤津液，可见汗出减少、皮肤干燥；邪入于营血，血热互结，溢于肌表，则可见皮肤红斑、瘙痒、脱屑；血热灼伤经络，气血凝滞，经络阻塞不通而皮肤红肿灼痛；随着放射量增加，燥热之邪犯里，火热炽盛，蕴结成毒，热盛则肉腐，加之瘀血内郁，脉络不通，出现皮肤黏膜红肿溃疡，疼痛难忍。

2.2.1 内服法 治疗上以益气养阴润燥为基本大法，辅以清热解毒、活血化瘀之法祛邪。李仝教授治疗放射性损伤多以生脉散、增液汤为主方进行加减，增液养阴。生脉散有“精不足者，补之以味”之意。人参、麦冬、五味子三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，使气复津生，汗止阴存，气充脉复[16]。增液汤虽为“增水行舟”代表方，但其不仅仅局限于肠燥津亏便秘之证，也可以运用于五脏阴液亏虚诸病证[17]。放射性治疗是针对局部的治疗方法，所以在放疗过程中可适当选用清热解毒抗肿瘤的中药不仅能达到全身治疗的目的，还可以很好地减轻放疗的不良反应。放射损伤在养阴润燥的同时可辅以清热解毒、活血化瘀。

2.2.2 外治法 中医认为，肺主皮毛，急性放射性皮炎的损害表现在皮肤反应，故多采用入肺经轻清之品。杨文博等[18]在李教授指导下应用加味四妙勇安汤加减（金银花30 g、玄参30 g、当归20 g、生甘草10 g、生黄芪30 g、连翘30 g、蒲公英30 g、紫草30 g、冰片10 g）制成油剂外用，药物可以直达病所。方中金银花辛散苦泄，清热解毒，消散痈肿，为疮痈要药；当归养血活血，活血通脉而止痛；玄参泻火解毒，滋补肾阴；甘草清解百毒。在原方基础上加用黄芪益气，连翘归心经，且“诸痛痒疮，皆属于心”，清心火，解毒散结消肿，透热转气，为“疮家圣药”；紫草清热凉血，活血消痈解毒；蒲公英清热解毒，消痈散结，清利湿热；三药为清热解毒凉血活血之品，以冰片为使药，清热消肿止痛，防腐生肌止痒，芳香透达，引药透皮直达病所。诸药共用，外治急性放射性皮肤损伤处，以清热解毒活血、散结消瘀止痛。

内外合治，内滋阴液，消燥邪，外解毒散瘀，复气阴之共济，共奏滋阴清燥散邪之功，则诸燥之症可破矣。

2.3 放疗后期

乳腺癌辅助放射治疗患者腋窝、乳房下垂褶皱等部位皮肤症状往往较严重，可能与这些部位皮肤组织较薄，温暖潮湿且易发生摩擦，不易暴露透气有关，同时与术中切除患侧乳腺组织，淋巴结清扫，甚至部分胸肌切除，术后血液供应差有关。放疗后期部分患者，多燥热未清，余毒内伏，燥热邪盛，邪盛肉腐，出现溃疡、出血等，致使正虚邪恋，缠绵难愈。石玉春[19]认为治疗上应继以清热，渐渐补虚，阴液足则燥自除。邪轻者每伏而后发，正盛者能抗邪而即发，正虚者易留邪而后发[20]。李教授认为部分患者正虚燥邪内伏，继予内外合治补虚扶正、清热透解伏邪，部分较严重患者需联合抗炎、清创、止血、移植等手段中西医结合治疗。

3 调畅情志，形神合一

乳腺癌患者多存在不同程度的身心问题，术后因乳房的残缺对女性的形体美破坏较大，治疗伴随的躯体不适，社会生活中角色转变等使女性自尊心受损，产生自卑、精神抑郁、忧愁焦虑、恐惧、绝望等心理障碍和负面情绪，严重影响乳腺癌患者的生活质量及心理健康[21-23]。诸多研究证实[24-25]，焦虑、抑郁等负性情绪不仅影响患者的生理功能，而且影响患者的内分泌和免疫功能，还会降低治疗效果及依从性，使患者面临较多的并发症，延长治疗期，甚至使病情加重或恶化。《外科正宗》言：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”指出情志内伤、忧思郁怒是致病的重要因素。李教授认为正气的强弱与情绪因素关系密切，不良情绪和精神状态对患者免疫系统有抑制作用，在治疗中注重人文关怀，多倾听患者的想法，交流与沟通，真正理解患者的感受，调摄情志，叮嘱患者要放松心情，减轻不良情绪，树立战胜疾病的信心，增强机体抗病能力，提高治疗依从性，对帮助其尽早恢复身心健康存在积极意义。中药方面可以疏肝解郁、行气散结为法来调理情志，往往可以起到事半功倍的效果。

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